Modulistica - Moto Club Camerino

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          MOTO CLUB CAMERINO       
                                                                Via Le Mosse 62032 CAMERINO (MC)

Email: camerino@motoclubfmi.it
RICHIESTA  ISCRIZIONE ALLA 44° RIEVOCAZIONE STORICA DELLA SEI GIORNI DEL 1974
CAMERINO 15 - 16 SETTEMBRE 2018
 
Il sottoscritto________________________________________ nato a_____________________ (___)
In data__________________ residente a _______________________________  cap___________
In Via________________________________________ telefono______________________
Con la presente chiede di essere iscritto alla manifestazione denominata “44° Rievocazione Storica della Sei Giorni 1974 ” con il motociclo:  Marca________________________ Targato____________
e assicurato con la Compagnia __________________Polizza n° _________________in corso di validità.
Il sottoscritto è iscritto alla Federazione Motociclistica Italiana per l’anno:
SI              Col n _________________________ 
NO             (laTessera andrà fatta in loco)
Il motociclo è iscritto al Registro Storico
SI                     Col n___________________________ (parteciperà anche al concorso di sabato) 
NO
Lo scrivente dichiara di accettare integralmente il regolamento della manifestazione e di declinare il Moto Club Camerino da ogni responsabilità, civile, penale e amministrativa. Il sottoscritto dichiara inoltre di aver versato la somma di €                    sul c/c IBAN IT09C0311168830000000000300 c/o filiale UBI Banca di Camerino intestato ad: A.S.D. MOTOCLUB CAMERINO, di cui allega copia del versamento bonifico.
La quota di iscrizione (moto + pilota) è di € 70,00 (senza cena) e € 100,00 con cena
Per la cena di gala, oltre allo scrivente parteciperanno come accompagnatori n°____ persone per cui ho già versato € 30,00 cadauno aggiungendole al versamento per la partecipazione all’evento
Luogo e data                                                                                                           Firma leggibile
______________________                                                                         _________________________
                                                                                                                                                                                                           
 
N.B.: IL PRESENTE MODULO DEBITAMENTE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE VA INVIATO TRAMITE EMAIL ALL’INDIRIZZO camerino@motoclubfmi.it ALLEGANDO COPIA DEL VERSAMENTO ENTRO E NON OLTRE IL GIORNO 11/09/2018, DOPO TALE DATA VERRA’ PRESA IN CONSIDERAZIONE  L’ISCRIZIONE PAGANDO L’IMPORTO DI € 130,00 FINO AL 15/09/2018.
 
 

 
 
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